Опухоль поджелудочной железы у детей. Опухоли поджелудочной железы

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (РПЖ). Наибольшее распространение он получил в индустриально развитых странах: в США за последние 50 лет заболеваемость РПЖ возросла более чем в 3 раза по частоте и достигает уровня 9,0 на 100 000 населения, он является третьей по частоте патологией среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (10%), занимает 4-е место в структуре причин смерти онкологических больных. В структуре всех заболеваний поджелудочной железы рак составляет около 20%.

Факторами риска возникновения РПЖ считается сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность.

РПЖ чаще заболевают лица пожилого и старческого возраста, преимущественно мужчины. Однако, имеются единичные наблюдения этого заболевания у детей.

Согласно TNM классификации злокачественных опухолей (1989 г.) поджелудочная железа подразделяется на следующие анатомические области и части:

1. Головка поджелудочной железы (157,0) (Опухоли, расположенные справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток является частью головки).
2. Тело поджелудочной железы (157,1) (Опухоли, расположенные между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты).
3. Хвост поджелудочной железы (157,2) (Опухоли, расположенные между левой границей аорты и воротами селезенки).
4. Вся поджелудочная железа (157,8).

Пути регионарного метастазирования — лимфатические узлы, расположенные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на:

• верхние: кверху от головки и тела;
• нижние: книзу от головки и тела;
• передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные;
• задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные;

селезеночные: в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы. Отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто локализуются в печени, парааортальных и надключичных лимфатических узлах слева (метастаз Вирхова).

Т — первичная опухоль

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0 — первичная опухоль не определяется
• Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
• T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой
• Т1а — опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
• Т1б — опухоль более 2-х см в наибольшем измерении
• Т2 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы
• ТЗ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N — регионарные лимфатические узлы

• NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лим-фатических узлов
• N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

Преимущественной локализацией РПЖ является ее головка (70—80%). Возможен мультицентрический рост или первичная множественность РПЖ.

Представляют интерес казуистические случаи рака в дистопированной и аномальной кольцевидной поджелудочной железе.

Для протокового рака характерен инфильтративный рост с инвазией окружающих органов и структур, а также обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Аденомы поджелудочной железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками. Цистаденомы и цистаденокарциномы по мере увеличения размеров, достигающих порой 20 и более см, прощупываются через переднюю брюшную стенку. Несмотря на значительные размеры опухоли, общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным. Гормоносекретирующие опухоли, выделяя в большом количестве биологически активное вещество (гормон), который не поддается физиологическому регулированию, проявляются характерными яркими клиническими синдромами: инсулинома — гипогликемическим синдромом с гиперинсулинемией, гастринома — синдромом Золлингера—Эллисона, випома — синдромом Вернера—Моррисона, карциноид — карциноидным синдромом с гиперсеротонинемией и пр. Считается, что наиболее ярко клиническая картина карциноидов и глюкагономы проявляется при наличии метастазов в печени.

Клинические проявления протокового рака поджелудочной железы разнообразны и зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса. Патогномоничных симптомов заболевания нет. Бессимптомное течение в ранних стадиях является основной причиной позднего обращения больных к врачу и, соответственно, поздней диагностики заболевания. По мере распространения и вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов, нервных сплетений, магистральных сосудов появляются симптомы, обусловленные самой опухолью и вторичными анатомо-физиологическими изменениями окружающих органов. К первым относятся боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Вторая группа симптомов более разнообразна и зависит от степени вовлечения в опухолевый процесс общего желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки или желудка.

Рак головки поджелудочной железы обычно проявляется симптомами механической желтухи с изнуряющим кожным зудом. Положительный симптом Курвуазье (1890) — пальпируемый увеличенный желчный пузырь на фоне безболевой желтухи, — служит достоверным признаком наличия препятствия в общем желчном протоке и встречается при раке головки поджелудочной железы в 66% случаев. Рак тела и хвоста часто проявляется выраженным похуданием, болевым синдромом и сахарным диабетом. Мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения при раке органов брюшной полости, впервые описанные Trousseau в 1865 году, являются паранеопластическим синдромом, наиболее характерным для слизеобразующей аденокарциномы тела и хвоста поджелудочной железы.

РПЖ сопровождается различными неспецифическими изменениями клинико-биохимических анализов: анемией, гипербилирубинемией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипергликемией, гиперамилаземией, ускоренной СОЭ, повышением уровней ферментов (щелочной фосфатазы, ЛАП, гамма-ГТ, АЛТ, ACT, ЛДГ, трипсина, эластазы). Повышение уровня сахара и щелочной фосфатазы считается характерным для РПЖ. Сахарный диабет в 33—50% случаев проявляется за 1-5 лет до установления диагноза РПЖ, в связи с чем предлагают различать длительный сахарный диабет, как возможное предраковое заболевание, и кратковременную гипергликемию, предшествующую этому заболеванию, как следствие опухолевого поражения органа. Факт повышения общей активности щелочной фосфатазы (ЩФ) при механической желтухе установлен давно, в то же время имеются сведения о возможном ее увеличении в 48% наблюдений РПЖ, неосложненного желтухой.

В процессе поиска маркеров РПЖ изучен ряд опухолеассоциированных антигенов (РЭА, АФП, ПОА-панкреатического онкофетального антигена) и гормонов (инсулина, глюкагона, гастрина, кальцитонина и др.). Наиболее информативными для диагностики раннего РПЖ являются панкреозимин-секретиновый тест, определение в крови и моче панкреатических ферментов (амилазы, трипсина, эластазы-1), тест на толерантность к глюкозе, определение в крови панкреатического онкофетального и раково-эмбрионального антигенов. Последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется карбогидратному антигену (СА-19-9), как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике РПЖ.

Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики рака органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), в т. ч. и опухолей поджелудочной железы, подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К первым относятся рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография), ультразвуковая вычислительная томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия поджелудочной железы (СцГ), к инвазивным — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), селективная артериография (АГ), чреспеченочная портография (ЧПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХ) и лапароскопия (ЛС). В последние годы большое внимание уделяется чрескожной прицельной биопсии (аспирации) поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ (ЧПБ). Использование столь обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на отсутствие единого информативного метода и свидетельствует о чрезвычайной сложности дифференциальной диагностики опухолей этой локализации. Каждый из этих методов имеет свою разрешающую способность и диагностическую значимость, однако только их сочетание позволяет решить вопросы топической и уточняющей диагностики, дооперационной морфологической верификации опухолевого процесса и тем самым выработать адекватную тактику лечения больных раком органов ПДЗ.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования больных при подозрении на опухоль поджелудочной железы, однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.

Сцинтиграфия (СцГ) с использованием методики двухиндикаторного исследования с 75Sе-метионином с 198Au позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53—97% случаев. Диагностика опухоли поджелудочной железы основана на выявлении очаговых дефектов накопления индикатора или значительном снижении радиоактивности в зоне опухоли. Возможности метода ограничены отсутствием критериев различия между СцГ картиной опухоли и хронического панкреатита или кисты ПЖ, в связи с чем в 30% случаев диагноз РПЖ является ложноположительным. Диагностическая точность метода составляет 64%, причем разрешающая способность самых современных аппаратов — опухоли 3 и более см в диаметре. Ангиосцинтиграфия, в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения железы, не улучшает результаты метода. Несмотря на малую чувствительность СцГ при опухолях ПЖ, высокая ее специфичность может быть использована в качестве скрининга, т. к. неизмененная сцинтиграфическая картина поджелудочной железы с высокой степенью надежности свидетельствует об отсутствии в ней патологических изменений.

Ультразвуковая вычислительная томография (УЗТ) является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря. Нормальную поджелудочную железу можно визуализировать с помощью УЗТ в 80% наблюдений. Метод может быть использован для скрининига РПЖ и определения группы повышенного риска развития рака органов ПДЗ. Чувствительность УЗТ при РПЖ составляет 83—93%, специфичность — 81—99%, точность около 84%. УЗТ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2-3 см. К основным ультразвуковым признакам опухоли ПЖ относятся наличие объемного образования с неровными, бугристыми контурами и пониженной эхогенностью. Косвенными признаками могут служить увеличение и деформация железы, признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря), а также расширение протока поджелудочной железы. В настоящее время предложен метод, эндоскопической УЗТ (ЭУЗТ) поджелудочной железы. Перспективным направлением в диагностике РПЖ является также интраоперационная УЗТ.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) нашла применение в дифференциальной диагностике опухолей органов ПДЗ. Преимуществом метода является его неинвазивность и возможность визуализации органов. К прямым признакам опухолевого поражения ПЖ относятся увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы, негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки. Косвенными признаками служат расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах. При опухолях менее 3 см КТ малоинформативна, что обусловлено отсутствием различий в относительной плотности опухолевой ткани и паренхимы ПЖ. Информативность метода достигает 82—100% при РПЖ III—IV ст. В отличие от солидных опухолей, цистаденомы и кисты поджелудочной железы хорошо визуализируются с помощью КТ.

Результаты использования ядерномагнитного резонанса (ЯМР) в диагностике рака органов ПДЗ малоизучены. Чувствительноcть метода при РПЖ по предварительным данным равна 65,5%.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДС) обычно проводится после рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения природы выявленных органических изменений. Вторичные изменения в ДК при раке головки ПЖ отмечаются у 73% больных.. Прицельная биопсия позволяет подтвердить морфологический диагноз в 31%.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография (ЭРХПГ) остается единственным высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать РПЖ и внепеченочных желчных протоков в ранних стадиях заболевания. Точность ЭРХПГ при РПЖ достигает 88—100%. Высокая информативность метода обусловлена прямым контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей. Исследование инвазивное, трудоемкое и небезопасное. Канюлизация дуоденального соска возможна у 73—92% обследуемых. В 0,8—6% наблюдается раздельное впадение панкреатического и желчного протоков в ДК. Основными рентгенологическими признаками опухолевого поражения являются обтурация, стеноз, «оголенность» главного протока и деструкция боковых протоков железы. Редко встречающиеся осложнения ЭРХПГ в виде острого панкреатита и/или холангита (2-5%) легко купируются консервативными мероприятиями, тяжелые осложнения (панкреонекроз), приводящие к летальному исходу, встречаются менее чем в 0,5%.

Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков играют большое значение в диагностике опухолей органов ПДЗ, осложненных механической желтухой, которая не позволяет эффективно и-пользовать пероральное и внутривенное их контрастирование. С этой целью используют чрескожную пункцию и контрастирование желчного пузыря с последующей холангиографией, чрескожную холецистографию под контролем лапароскопа и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Методы прямого контрастирования желчевыводящих путей небезопасны, при них возможны осложнения в виде кровотечения и желчеистечения, а также развития вторичного холангита и сепсиса. В последнее время наиболее целесообразной считается комбинация лапароскопии и чрескожной чреспеченочной холецисто-, холангиографии с последующей холецисто-, холангиостомией, что позволяет решать как диагностические, так и лечебные задачи. Антеградная холецисто-, холангиография в 71—95% уточняет топический диагноз и в 96% случаев — уровень опухолевой инфильтрации, что позволяет определить адекватный объем хирургического лечения.

Лапароскпия (ЛС) как самостоятельный метод обследования в диагностике раннего рака органов ПДЗ малоинформативна, т. к. эти органы в большинстве своем недоступны осмотру при обычной методике. Для уточнения диагноза используются косвенные признаки: симптомы механической желтухи и наличие отдаленных метастазов. Лапароскопия в сочетании с методами прямого контрастирования желчевыводящих протоков имеет большое практическое значение для диагностики и лечения рака органов ПДЗ, осложненного механической желтухой.

Селективная артериография (АГ) при РПЖ основывается на косвенных признаках вторичного изменения внутриорганных артерий, по которым возможно лишь с определенной долей уверенности высказаться о злокачественной их природе. Информативность метода увеличивается по мере вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов — желудочно-двенадцатиперстной, печеночной, селезеночной и верхнебрыжеечной артерий. Фармакоангиография повышает эффективность метода. Чувствительность селективной АГ при раке ПЖ достигает 92%. Практическое значение метода — определение резектабельности опухоли. Выявление прямых ангиографических признаков рака органов ПДЗ свидетельствует, как правило, о распространенном опухолевом процессе. Ангиография является методом выбора в диагностике гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, т. к. эти опухоли и их метастазы, в большинстве случаев, хорошо визуализируются.

Чреспеченочной портографии (ЧПГ) как методу уточняющей диагностики РПЖ уделяется большое внимание. Метод позволяет в 96,5% случаев подтвердить диагноз заболевания ПЖ и в 89,5% — опухоли желчевыводящих путей. Важность данного метода определяется не столько высокой диагностической точностью, сколько его значением при выборе рациональной тактики хирургического лечения, т. к. ЧПГ позволяет уточнить состояние перипанкреатических магистральных венозных сосудов.

Морфологическая верификация диагноза рака ПЖ представляет большие трудности. Эндоскопические методы (ЭГДС и ЛС) позволяют произвести забор материала из участков вторичной инфильтрации стенок ДК или желудка, либо биопсию отдаленных метастазов в органах брюшной полости, в связи с чем подтверждение морфологического диагноза происходит, как правило, в поздних стадиях заболевания и существенно не влияет на выработку тактики радикального лечения. Результаты срочной интраоперационной биопсии рака поджелудочной железы достоверны в 80—99,5% случаев, однако в 6,2—9,5% после нее возможны осложнения: кровотечение, свищи и абсцессы. С целью дооперационного морфологического подтверждения диагноза предложены следующие пути взятия биопсийного материала:

1. цитологическое исследование панкреатического сока, полученного при ЭРХПГ. Чувствительность метода составляет 47—84%. Метод малоинформативен при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы;
2. цитологическое исследование дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда. Чувствительность метода при раке ПЖ составляет 66%, причем при раке головки — 79%, при раке тела и хвоста — 33%;
3. прямая чрескожная пункционная аспирационная биопсия опухоли ПЖ под контролем УЗТ или КТ (ЧПБ); Этот метод находит все большее признание среди клиницистов, является перспективным способом дооперационной морфологической верификации диагноза рака ПЖ. Чувствительность ЧПБ при раке ПЖ по данным отдельных авторов достигает 80%.

Средняя продолжительность жизни после этих вмешательств составляет 8 мес. Каких-либо достоверных различий в продолжительности и качестве жизни в зависимости от вида билиодигестивного анастомоза не выявлено. В то же время, отмечено заметное улучшение качества жизни больных после формирования сочетанных билиодигестивных и гастроэнтероанастомозов, т. к. в 10—50% случаев рано или поздно развивается непроходимость двенадцатиперстной кишки, требующая повторного оперативного вмешательства.

Своевременное и адекватное желчеотведение при механической желтухе радикальным хирургическим лечением больным РПЖ способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений. Для предупреждения послеоперационной печеночной недостаточности оптимальным сроком выполнения радикальной операции следует считать период спустя 10—12 суток со дня нормализации показателей билирубина крови. В связи с этим, наряду с декомпрессией желчных путей, важное значение имеют способы активной детоксикации: проведение инфузионной терапии, гемосорбция и лимфосорбция. Одним из эффективных методов детоксикации является лимфосорбция с управляемым дренированием грудного лимфатического протока. Этот метод позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 34,2% до 7,8%, а летальность — с 18,4% до 3,9%.

Криогенный метод лечения сравнительно недавно был внедрен в онкологическую практику. Приоритет в разработке и внедрении режимов криодеструкции опухолей поджелудочной железы принадлежит отечественным авторам, которые показывают абсолютную его безопасность и хороший обезболивающий эффект.

Химиотерапия не стала пока самостоятельным видом лечения РПЖ, т. к. поиск активных противоопухолевых препаратов для их лечения оказался безуспешным. Определенную активность (15—30%) проявляют препараты 5-фторурацил, митомицин-С, стрептозотоцин, адриабластин, BCNU, метил-CCNU. Учитывая низкую эффективность монохимиотерапии, в лечении РПЖ все чаще используется полихимиотерапия по общепринятым схемам: ФАМС, ФАМ и СМФ. Эффективность полихимиотерапии составляет около 40%, при этом удается достигнуть лишь частичной регрессии опухоли. Наиболее часто используются следующие схемы цитостатиков:

• Стрептозотоцин 500 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день
• Фторурацил 300 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день
• Митомицин-С 10 мг/м2 в/в, капельно, в 1-й день.

Интервал 8 недель.

• Фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1,8,25 и 36 дни
• Адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1 -и и 29-й дни
• Митомицин-С 10 мг/м2 в/в, капельно, в 1-й день

Лечение возобновляется с 56 дня.

При наличии карциноидного синдрома может использоваться соматостатин (сандостатин).

Химиотерапия не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты и позволяет продлить жизнь больным РПЖ в отдельных случаях на 3-8 мес. Средняя продолжительность жизни этих больных 3-4,5 мес. Несколько лучше отмечены результаты при химиотерапии в сочетании с иммуностимуляцией на фоне гипертермии.

Лучевая терапия заняла достойное место в арсенале паллиативных методов лечения РПЖ, в связи с тем, что у части больных нерезектабельность опухоли обусловлена местным ее распространением. В настоящее время используются различные варианты лучевой терапии этих опухолей: ортовольтная рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия открытыми полями либо через решетчатые диафрагмы, тормозное излучение с энергией 18—25 МЭВ, а также сочетанное облучение тормозным и электронным пучками. Использование пучков электронов и протонов позволило проводить облучение достаточно высокими дозами (60—80 Гр) поражений в области ПЖ с уменьшением степени воздействия на окружающие органы, что заметно улучшило результаты лечения. Лучевое лечение эффективно в 77,8% наблюдений, при этом в 18% был достигнут выраженный и в 60% — частичный эффект. Проведение средней СОД 17,5 Гр приводит к уменьшению, а 42 Гр — к исчезновению болевого синдрома у 84% больных; наилучшие результаты достигнуты при проведении СОД 50—80 Гр: средняя продолжительность жизни этих больных составила 18—25 мес. Одногодичная выживаемость после лучевой терапии составляет 57%, 3 года переживают 25% и 5 лет — 1,6% больных. Хороший субъективный эффект от лучевой терапии отмечен на фоне гипертермии. Интраоперационная лучевая терапия (IORT) РПЖ применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с дистанционным облучением. Представляет практический интерес внутритканевая радиотерапия нерезектабельного РПЖ методом интраоперационной имплантации в опухолевую ткань «зерен» 198Au, 222Ra, 192Ir и 125I. Возможно подведение источника излучения к опухоли через наружную холангиостому. Метод позволяет увеличить дозу лучевого воздействия на опухолевую ткань, однако при этом возрастает риск поражения близлежащих органов, в первую очередь двенадцатиперстной кишки.

Комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и радикальная операция) позволяет пережить 2 года 68% больных РПЖ.

Комплексная химиолучевая терапия улучшает отдаленные результаты лечения РПЖ. При лучевой терапии в СОД 60 Гр и химиотерапии 5-фторурацилом 2-летняя выживаемость больных РПЖ составила 10%.

Гормональная терапия — новое направление в лечении РПЖ. Экспериментально показано, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен подавляют в культуре рост клеток РПЖ, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его цитотоксический эффект. Обнаружены рецепторы половых стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола, андрогенов) в аденокарциноме и цистаденокарциноме ПЖ человека. Экспериментально-клиническое подтверждение наличия рецепторов эстрогенов в опухолях и в индуцированной аденокарциноме ПЖ послужило основанием для проведения антиэстрогенной терапии иноперабельного РПЖ. Показано, что в группе больных, получавших тамоксифен, средняя продолжительность жизни составила 7 мес., в контрольной — 3 мес. В контрольной группе все больные погибли в течении первых 9 мес, в то время как 40% леченных тамоксифеном были живы в течении 14 мес.